Východisková situácia a ciele:
Od júla 2001 prišlo v Českej republike k uvoľneniu preskripcie statínov (simvastatínu a lovastatínu) pre praktických lekárov v indikácii sekundárnej prevencie kardiovaskulárnych chorôb. Do tejto doby bola preskripcia statínov limitovaná na špecialistov – kardiológov a internistov. 

Spoločnosť všeobecného lekárstva ČLS JEP iniciovala projekt S-CARD^® s cieľom zistiť preskripčné zvyklosti lekárov prvého kontaktu. Súčasťou tohto projektu teda bolo posúdiť stupeň kardiovaskulárneho rizika pacientov, ktorým bol statín nasadený,  zhodnotiť lipidogram pred a po liečbe, rovnako ako znášanlivosť liečby. Približne 800 praktických lekárov a 200 internistov  hodnotilo niekoľko tisíc pacientov pribraných do projektu.  

Pacienti a metodika:
●        Sledovanie bolo iniciované ako otvorené, multicentrické, nekomparatívne.
●        Neboli zadané špecifické vstupné či vylučovacie kritéria pre zaradenie pacientov, s výnimkou schválených indikácií pre liečbu statínmi. V praxi sa potom pacienti rekrutovali z dvoch základných skupín:
     o       Novo diagnostikovaní a doposiaľ neliečení pacienti
     o       Pacienti, ktorí užívali inú hypolipemickú terapiu (obvykle fibrátmi) s neuspokojivou korekciou lipidových  parametrov
●        Predpokladaná dĺžka projektu bola 12 mesiacov.
●        Časové rozloženie laboratórnych kontrol a kontrolných návštev u lekára nebolo v protokole špecifikované. Termíny boli ponechané na rozhodnutí ošetrujúceho lekára podľa jeho skúseností a pacientovej odpovedi na liečbu. Analýza lipidogramu a pečeňové enzýmy boli súčasťou vstupného vyšetrenia a boli rovnako požadované pri ukončení projektu (takže najneskôr po 12 mesiacoch terapie). Laboratórne kontroly boli odporúčané  v intervaloch 3 – 6 mesiacov a tieto odporúčania boli u väčšiny pacientov rešpektované.
●        Cieľové hodnoty lipidových parametrov boli stanovené na nasledujúcej úrovni:
     o       Celkový cholesterol       5 mmol/l
     o       LDL-cholesterol            3 mmol/l
     o       Triglyceridy                 2 mmol/l
     o       HDL-cholesterol            1 mmol/l
Tieto hodnoty sú odporúčané Českou kardiologickou spoločnosťou, rovnako ako SVL ČLS JEP.
●        Nasledujúce parametre boli hodnotené pre posúdenie rizika kardiovaskulárnych chorôb:
     o       Hypertenzia
     o       Diabetes mellitus
     o       Fajčenie
     o       Zvýšené hodnoty LDL-cholesterolu
     o       Nízke hodnoty HDL-cholesterolu
     o       Hodnota celkového cholesterolu
     o       Rodinná anamnéza
     o       Vek pacienta

Parametre boli hodnotené v dvoch skupinách a to v skupine neovplyvniteľných (vek a rodinná anamnéza) a ovplyvniteľných.
●        Pacienti boli liečení simvastatínom (produkt Simvacard^® – výrobca Zentiva a.s.) v dávke 10 – 40 mg/deň.
●        Štatistická analýza bola prevedená na pracovisku Českej akadémie vied.  

Výsledky:
●        V máji roku 2003 bolo vyhodnotených 6.753 pacientov.
●        Priemerná dĺžka terapie bola 8,8 mesiaca, priemerná dávka simvastatínu bola 20 mg/deň.
●        Charakteristika súboru zaradeného do projektu S-CARD^® je popísaná v nasledujúcej tabuľke:

Pacienti zaradení do projektu vykazovali vysoký stupeň kardiovaskulárneho rizika. Takmer 90 % z nich malo 2 a viac rizikových faktorov, viac ako 90 %  zaradených liečených malo 2 a viac hodnôt lipidov mimo normu. Ak porovnáme projekt S-CARD® s multicentrickými štúdiami v primárnej aj sekundárnej prevencii (napríklad 4S, LIPID, CARE)  vidíme, že pacienti zaradení do projektu S-CARD® mali podstatne vyššie riziko kardiovaskulárnej príhody.
●        Pacienti v projektu S-CARD® mali vysoký BMI:

Priemerná hodnota BMI v analyzovanom súbore bola 28,3. Viac než 20 % liečených malo BMI nad 31.
V priebehu terapie simvastatínom  došlo k výraznej redukcii lipidov, porovnateľnej s výsledkami dosiahnutými v štúdiách pri použití dávky simvastatínu 20 mg denne.

●       Samostatne sme vyhodnocovali percento pacientov,  ktorí dosiahli doporučené cieľové hodnoty lipidov. U relatívne vysokého percenta liečených sa podarilo dosiahnuť cieľové hodnoty, pritom toto nebolo primárnym cieľom projektu. Výsledky by bezpochyby boli ešte lepšie, pokiaľ by bola priemerná dávka simvastatínu vyššia.

●        Súčasťou hodnotenia bolo aj porovnávanie miery rizika u pacientov v sekundárnej a primárnej prevencii, ktoré ukazuje nasledujúci graf:

Obidve podskupiny (sekundárna i primárna prevencia) boli vysoko rizikové. Viac než 90 % pacientov v sekundárnej preventívnej a viac než 75 % sledovaných v primárne preventívnej podskupine malo 2 a viac rizikových faktorov pre vznik kardiovaskulárnej príhody.
●       Znášanlivosť simvastatínu bola vynikajúca. Nevyskytol sa  žiadny  závažný nežiaduci účinok  charakteru rhabdomyolýzy. Celkový výskyt nežiaducich účinkov sa pohyboval okolo 1 % liečených. Väčšinou sa jednalo o gastrointestinálne príhody (45 % všetkých nežiaducich účinkov) a nežiaduce účinky zo strany CNS    (7,5%).  

Súhrn:
●        Praktickí lekári preukázali vysoký stupeň odbornej erudície v liečbe hypolipidemiky – statiny. Liečení pacienti vykazovali vysoký stupeň kardiovaskulárneho rizika.
●        Korekcia lipidogramu  vyjadrená percentuálnym poklesom hodnôt bola porovnateľná s multicentrickými štúdiami v porovnateľnej dávke.
●        Nebol signifikantný rozdiel v počte rizikových faktorov u pacientov užívajúcich simvastatín v primárnej a v sekundárnej prevencii.
●        Znášanlivosť simvastatínu bola výborná.
●        Nefarmakologickým spôsobom terapie (diéta a ďalšie)  musí byť venovaná zvýšená pozornosť vzhľadom k vysokej hodnote BMI v sledovanej populácii. 

Literatúra:

1. Stamler J. et al. Is the relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary disease continuous and graded? JAMA 1986;256:2823-8
2. Grundy SM. Cholesterol and coronary heart disease: future directions. JAMA 1990; 264:3053-9
3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin survival study (4S). Lancet 1994;344:1383-9
4. Sacks FM et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients  with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9
5. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic  Disease (LIPID) Study Group. Prevention  of cardiovascular  events and death  with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-57
6. Downs JR et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TecxCAPS. JAMA 1998;279:1615-22
7. Shepherd J et al. Prevention of coronary  heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-7
8. Pearson TA. Lipid lowering therapy in low-risk patients. Commentary. JAMA 1998;279:1659-61
9.  Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study  of cholesterol lowering  with simvastatin  in 20 536 high-risk individuals: a randomised  placebo controled trial. Lancet 2002;360:7-22
10. The Expert Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive Summary. National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health , NIH Publication No. 01-3670. May 2001
11. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Influence of pravastatin and plasma lipids on clinical events in the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Circulation. 1998;97:1440-1445

Kontaktná adresa: o.herber@tiscali.cz