Chirurgie

Dějiny a vývoj
Rozdělení
Diagnostika a terapie
Specializace
Závěr

Název chirurgie pochází z řeckého podstatného jména „cheir“ = ruka a slovesa „ergein“ = dělati. Zjednodušeně tak označuje obor medicíny, ve kterém se k léčení používá rukou. Z toho též vznikl starý název chirurga – ruční lékař. V současné době je tento název zastaralý a v mnoha ohledech zavádějící. V dávných dobách, kdy bylo předmětem chirurgie výhradně ošetřování ran a zlomenin, byla řazena chirurgie pod pojem ranné lékařství, tedy ranhojičství. V dnešní době je chirurgie oborem, který se zabývá stále léčením poranění, léčí však úspěšně také onemocnění vnitřních orgánů a vrozené vývojové vady. Spolupracuje s ostatními medicínskými obory, přičemž se jejich práce v řadě postupů prolíná. Ono prolínání a spolupráce mezi jednotlivými obory je vždy ku prospěchu nemocného.

Chirurgie se rozvíjela díky narůstajícím anatomickým a fyziologickým znalostem lékařů a jejich zvyšující se zručnosti. Přes tyto předpoklady byly možnosti chirurgie omezeny. Chirurgové znali dokonale operační postupy, které při operacích dodržovali, pacienti však zmírali přímo při operacích nebo po nich. Tím zůstávala chirurgie jako obor na okraji medicínského zájmu a chirurgické postupy byly voleny jako „poslední“. Vývoj medicíny v 19. století, nové objevy a postupy umožnily skutečný rozvoj chirurgie, a to díky splnění tří základních předpokladů bezpečného operování: 1. Operování bez bolesti (znalost anestezie). 2. Operování bez infekce v operační ráně (znalost antisepse a zejména asepse). 3. Operování bez nebezpečí pro pacienta (stavění krvácení, znalost šoku, krevní převod).

Obr.5 Příklady obvazů - učebnice z 18.století

První předpoklad – operování bez bolesti - byl splněn objevem a použitím éterové narkózy bostonským zubním lékařem Williamem Mortonem. Potřeba anestézie byla známa již ve starověku, avšak až do poloviny 19. století byly používány pouze látky, které pacienta jen omámily (nejčastěji alkohol a různé druhy drog). Teprve použití éteru přineslo možnost operovat pacienta v narkotickém stavu, tedy stavu podobném hlubokému spánku bez vnímání bolesti. Před éterem bylo již experimentováno též s rajským plynem (kysličník dusný), jeho narkotické účinky byly však popsány a využity až po použití éteru. Tento objev dal pak vzniknout novému medicínskému oboru - anesteziologii.

Operování bez infekce (obr.6) umožnil postupný rozvoj nového vědního oboru – mikrobiologie. Poznání mikroorganismů, způsobů jejich působení na lidský organismus a způsobů jejich přenosu, posunulo medicínu o velký krok kupředu. Byly nalezeny postupy a prostředky, jimiž byl pacient proti mikroorganizmům chráněn (antisepse), a bylo definováno prostředí zcela zbavené choroboplodných mikroorganismů (asepse). Tyto znalosti vedly k vývoji desinfekčních a antiseptických prostředků (např. desinfekce rukou operujícího týmu, desinfekce operační rány) a k budování aseptických prostor určených k provádění operací (sterilní operační sály, nástroje, rukavice). Velkým pomocníkem v tomto neutuchajícím boji bylo pak ve 20. století objevení antibiotik.

Obr.6 Veřejná operace –19.stol.

Dalším předpokladem „bezpečné operace“ je způsob operování, při kterém je poškození okolních tkání co nejmenší, krevní ztráty jsou minimalizovány okamžitým stavěním krvácení. V případě, že ke krevním ztrátám dojde, je nutno ji neprodleně nahradit. Pokud se tak neděje, pacient upadá do šoku, jehož rozvoj vede ke smrti pacienta. Tyto poznatky vedly k hledání prostředků, jak rozvoji šoku zabránit. Používání krevních transfuzí po rozpoznání krevních skupin (Janský, Landsteiner), využití infuzí a protišokových léků vedlo ke snížení rizik pro pacienta během operace i v pooperačním stavu a umožnilo provádění komplikovanějších operací.

Na přelomu 19. a 20. století se chirurgie rozvíjí dosud nebývalým tempem (obr.7), objevují se chirurgické osobnosti (Billroth, Maydl, Albert ad.), jež se odvažují k stále složitějším operačním výkonům. Jejich žáci logicky v práci svých učitelů pokračují a rozvíjejí ji. Dochází ke specializacím oborů, vznikají nové obory a podobory. Rozvíjí se úzká mezioborová spolupráce. Během 20.století vstupují do chirurgie nové materiály (implantáty, šicí materiály), často jako vedlejší produkty kosmického a vojenského průmyslu (obr.8).Farmaceutický průmysl vyvíjí nové léky, samozřejmě použitelné také pro léčení chirurgicky nemocných pacientů. Druhá polovina 20. století pak vede k rozvoji nových operačních postupů a metod (miniinvazivní chirurgie) sloužících k bezpečnějšímu a přesnějšímu operování při snížení operační zátěže pacienta (obr.9). Je pravděpodobné, že tento trend bude pokračovat a povede k dalšímu rozvoji chirurgie a medicíny vůbec. Aplikace ostatních vědních oborů je pro takový vývoj nezbytná.

Obr.7 Operace na počátku 20.století

Chirurgie - rozdělení Chirurgie a obory příbuzné se z hlediska péče o pacienta řídí přesně určenými postupy, jež vedou k úzdravě pacienta nebo alespoň ke zlepšení momentálního špatného stavu. Tyto postupy vycházejí ze znalosti anatomie lidského těla a ze znalosti patologie (nauky o nemocech). Jednotlivé postupy prošly svým vývojem, často metodou chyb a omylů, ale též obtížným bojem proti chybným teoriím a dogmatům. Řada postupů ve své době jistě dobrých zapadla díky vývoji poznání v zapomnění a byla nahrazena postupy novými, účinnějšími a bezpečnějšími. Řada postupů a pravidel přetrvala století, je stále správná a dosud nenahraditelná. Jednotlivé postupy platí obecně, pro všechny chirurgické obory, nebo jsou platné pro specializované obory.

Obr.8 Operace v 60.letech 20.století

Obecná a speciální chirurgie
Obecná chirurgie pojednává o základních poznatcích obecně platných pro všechny medicínské obory a o obecných postupech k řešení patologických stavů. Patří sem:
● Obecné zásady první pomoci
● Anestezie a resuscitace
● Šokové stavy
● Záněty
● Antisepse a asepse
● Provoz operačního pracoviště a péče o operovaného
● Obecné zásady péče o poranění
● Nádory
● Vrozené vady

Uplatnění těchto poznatků je nutné na chirurgických pracovištích, ale platí též přímo či s nepatrnými modifikacemi v oborech z chirurgie vycházejících jako je ortopedie, urologie, gynekologie apod. Naopak některé podkategorie, např. anestezie a resuscitace, jsou dnes náplní specialistů v těchto oborech, ale obecná znalost takového oboru je pro chirurga nezbytná. Tyto poznatky a pravidla platí obecně pro onemocnění či poranění kterékoli části lidského těla.

Speciální chirurgie se zabývá chirurgickými onemocněními či poraněními podle toho, která část lidského organismu byla chorobou postižena či byla poraněna. Schematicky pak rozdělujeme speciální chirurgii na chirurgii:
● hlavy
● krku
● hrudníku
● břicha
● urogenitálního systému
● onemocnění a poranění pohybového aparátu.
Každá z těchto podkategorií je „objektem zájmu“ chirurga nebo specialisty v příslušném oboru. Často jde o spolupráci pracovníků obou oborů.

Diagnostika a terapie
K rozpoznání chirurgických chorob a poranění je třeba využít vyšetřovací metody. Velká řada těchto metod je společná pro všechny medicínské obory a nijak se neliší od metod užívaných v nechirurgických oborech. Existují však onemocnění či poranění, jež vyžadují podrobnější diagnostické postupy, kdy je třeba zavádět do různých tělních dutin či orgánů specielní přístroje, kanyly či sondy. Obecně se takové metody nazývají invazivní. Na jejich počátku stály vždy chirurgické znalosti a dovednosti, přestože dnes již plně spadají do jiných, často nechirurgických oborů. Řada takových výkonů přímo přechází z metody diagnostické (ke zjištění choroby) v metodu terapeutickou, tedy léčebnou. Dobrým příkladem může být polypektomie tlustého střeva, kdy v jedné době, při zavedení jediného přístroje, je zjištěna diagnóza polypu a ihned provedeno jeho odstranění. Ještě před 50 lety takové onemocnění znamenalo pro pacienta podstoupit řadu vyšetření, často velmi vyčerpávajících, a po té absolvovat náročný chirurgický výkon.

Chirurgické terapeutické metody lze obecně rozdělit na výkony nekrvavé a krvavé. Dnes lze k tomuto dělení přiřadit ještě výkony miniinvazivní.

● Nekrvavý výkon je takový postup, kdy není porušena integrita (celistvost) kožního krytu a přesto dojde k chirurgické nápravě onemocnění nebo poranění. Příkladem je reposice – napravení zlomeniny. ● Krvavé výkony jsou takové metody, kdy je chirurg nucen porušit integritu kožního krytu, tzn.vytvořit operační ránu, aby se tak dostal k nemocnému či poraněnému místu pacientova těla. Krvavé výkony jsou obecně nazývány operacemi. ● Miniinvazivní výkony jsou metody, při kterých je chirurg nucen vytvořit jednu nebo několik málo drobných operačních ran, kterými pak zavede příslušné přístroje a nástroje k provedení takového výkonu. Z hlediska pacienta jsou takové výkony šetrnější a méně zatěžující. S rozvojem moderní medicínské techniky takových výkonů přibývá na úkor typických krvavých výkonů. Není však dosud v žádném případě možné touto metodou operovat všechna onemocnění či poranění. Tím zůstává krvavým metodám nezastupitelné místo.

Obr. 9 Laparoskopie (konec 20.století)

Specializace
Historie a vývoj chirurgie ukazuje, že původně veškeré krvavé výkony na lidském těle prováděli chirurgové. Postupně se některé úzce zaměřené obory od chirurgie logicky odštěpily. Vznikly tak obory nové:
● Gynekologie
● Otorinolaryngologie (ušní, nosní, krční)
● Oftalmologie (oční)
● Stomatologie

Mohutný rozvoj chirurgie, získávání nových poznatků a zavádění moderních postupů vedlo k potřebě specializací v jednotlivých směrech. Tak postupně vznikaly nadstavbové obory. Některé z nich se pak plně osamostatnily a dnes jsou považovány za obory zcela samostatné. Rozvoj takových oborů pak vedl v mnoha případech ke specializacím v rámci oboru. Tento vývoj probíhá v posledních 100 letech a zdá se, že není v žádném případě dokončen a že bude pokračovat. Vývoj chirurgie dal vzniknout těmto novým oborům:

● Anesteziologie. Do 50. let dvacátého století příslušelo provádění anestézie chirurgům. Pro svou náročnost došlo k odštěpení tohoto oboru a jeho rozvoji jako samostatné kategorie. Dnes je tento obor prováděn společně s resuscitací na specializovaných anesteziologicko - resuscitačních odděleních.
● Urologie – vyvinula se jako speciální obor zabývající se chorobami a poraněními uropoetického systému. Pro svou obsažnost již řadu let existuje jako samostatný obor.
● Kardiochirurgie – pro svou výjimečnost, náročnost na výchovu personálu, operační a přístrojovou techniku jsou zřizována centra, která provádějí operace na srdci a velkých cévách pro vrozené srdeční vady, vady získané, akutní srdeční onemocnění řešitelná chirurgicky. Součástí náplně práce je na některých vybraných kardiochirurgických pracovištích též provádění transplantací.
● Hrudní chirurgie je obor zabývající se chirurgickým řešením chorob hrudníku. Většina výkonů je prováděna na plicích.
● Dětská chirurgie. Tento obor se vyvinul na základě poznání, že „dítě není zmenšený nemocný“. Chirurgicky nemocné děti vyžadují jinou péči než dospělí pacienti. Nároky na metabolizmus, operační techniku i pooperační péči jsou zcela rozdílné. Také řada chorob a zejména vrozených vývojových vad se v dospělosti vůbec nevyskytuje. Naopak mnohé choroby v dospělosti běžné se u dětí nevyskytují vůbec nebo zcela výjimečně. Tyto poznatky vedly k nutnosti vzniku specielního oboru, který klade zcela jiné nároky na dětského chirurga než na chirurga pro dospělé.
● Plastická chirurgie se vyčlenila z chirurgie pro svou specifičnost v nápravách důsledků vrozených vad, těžkých poranění, později i popálenin. Tento obor se dále rozvíjel samostatně a dal vzniknout novému oboru – estetické (kosmetické) chirurgii.
● Ortopedie byl původně spíše konzervativní obor. Postupným vývojem docházelo ke stále větší radikalizaci. Ortopedie přebírala osvědčené postupy z chirurgie pohybového aparátu, až se stala samostatným chirurgickým oborem.

Jednotlivé obory se odštěpovaly a osamostatňovaly, zůstává však potřeba komplexního pohledu na nemocného. A tak se často stává, že se nad těžce nemocným či poraněným pacientem schází tým odborníků jednotlivých oborů, jejichž „matkou“ byla chirurgie, a také odborníků oborů nechirurgických, aby díky svým znalostem a zkušenostem dosáhli koordinovaně co nejlepšího výsledku pro pacienta. Příkladem takové optimální spolupráce je traumatologie, obor zabývající se sdruženými a mnohočetnými poraněními.

Závěr
Chirurgie prošla dlouhým, v mnohém strastiplným vývojem a vyvinula se v náročný obor, který řeší stavy, jež nejsou jiným než radikálním způsobem řešitelné. Tento vývoj ukázal, že mnoho chorob lze řešit méně radikálně či zcela konzervativně, a takové choroby dnes léčí lékaři jiných oborů - nechirurgové. Naopak řada nemocí či poranění, ke kterým dřívější medicína přistupovala vysloveně konzervativně, dnes řeší chirurgové operačním zákrokem, jež přináší pacientovi větší prospěch. V tom je kouzlo chirurgie a celé medicíny – nelze předpovědět, jakým směrem se bude léčení lidských neduhů ubírat, je však důležité léčit vždy ku prospěchu pacienta a využít veškerých medicínských znalostí, jaké v daném historickém období lékař může získat. A o to se zejména chirurgie, přes veškeré nesnáze, snažila a snaží.