Jídlo již dávno není jen potrava

Jaké jsou cíle psychologické (behaviorální) terapie?

• Cílem je změnit nežádoucí chování jedince, které vede k nadměrnému příjmu energeticky bohatých potravin a zvýšit výdej energie. Behaviorální terapie je zaměřena na ozřejmení niterných procesů, které vedou jedince k nadměrnému příjmu jídla. Každý z nás je neopakovatelná osobnost a důvody k tloustnutí jsou různorodé.

Dva pilíře behaviorální techniky

1. Psychoterapeutickými postupy se odstraňují nepatřičné nepodmíněné reflexy způsobující přejídání. Všichni jsme se ve škole učili o Pavlovovi, který zkoumal podmíněné a nepodmíněné reflexy psů. Slinění (nepodmíněný reflex) je odpovědí na jídlo, ale Pavlov psům současně s podáním jídla pravidelně rozsvěcoval světlo a psi nakonec slinili po pouhém rozsvícení světla, aniž by jídlo zahlédli. Pavlov tak vyvolal podmíněný reflex. (1) Těchto poznatků mimochodem šikovně využívají specializované marketingové reklamní firmy, restaurace a obchody s potravinami na podporu prodeje svých výrobků a služeb. Psychologie za pomoci psychoanalýzy se snaží odkrýt nepodmíněné reflexy a změnit chování pacienta tak, aby nedocházelo k nežádoucímu vědomému či nevědomému jednání v podobě přejídání. Tj. změnit myšlenkové pochody, které vedou k přemýšlení o jídle i v zdánlivě nesouvisejících situacích. Například celá řada komických situací asociuje myšlenku na jídlo. Změna těchto asociací je základním pilířem psychologických změn.
2. Změna nevhodných životních priorit a cílů pacienta. To často souvisí se změnou jeho hodnotového žebříčku. U obézních bývá jídlo na prvním místě. Je potřeba pomoci nemocnému najít jiný středobod, nové životní hodnoty, ukázat mu i jiné životní cesty, než je ustavičné shánění potravin, příprava jídla a stravování.

Efektivnost terapie

Efektivnost psychologické podpory závisí často na spolupráci pacienta a na jeho motivaci. Ze zkušenosti víme, že účinnost behaviorálního programu je možná i v dlouhodobém měřítku. První zprávy o úspěšnosti behaviorální terapie obezity byly publikovány již v r. 1967 Stuartem, RB. Efektivnost léčby popisoval v nekontrolované studii jedenácti obézních žen ve své práci "Behavioral control of overeating". U všech osmi obézních, které dokončily behaviorální terapii, došlo k významnému snížení váhy (v průměru o 17,2 kg). Ženy byly léčeny individuálně 3x týdně, v 30minutových psychoterapeutických sezeních po dobu 4-5 týdnů. V léčbě se pak ještě dále pokračovalo každých 14 dní po dobu 3 měsíců. (3) Tento počáteční úspěch otevřel dveře pro uskutečnění velkého množství modifikovaných behaviorálních programů. Léčba trvala v průměru 8-12, někdy i 20 týdnů. S prodloužením trvání terapie se většinou dařilo snižovat váhu výrazněji, ačkoliv rychlost ztráty váhy se nezvyšovala. Např. mezi roky 1985 až 1995 bylo sledováno 426 obézních pacientů léčených behaviorální technikou. Průměrná ztráta váhy činila 6,9 kg u 116 sledovaných mužů a 4,2 kg u 310 žen. Není to mnoho, ale zajímavé na této studii bylo, že poměrně malé množství pacientů opustilo terapeutický program. V dřívějších studiích docházelo totiž velice často k přerušení terapie (u 10-13 %) a u rozsáhlejších a dlouhodobějších studií nedokončilo léčbu obezity za pomoci psychoterapie 17-24 % pacientů.

Behaviorální léčebná technika by měla být prováděna školenými psychology nebo lidmi v této technice trénovanými. Přiznejme si, že v České republice není psychoterapie z různých důvodů příliš frekventovaná metoda.

Behaviorální technika (BT)

Důležitou součástí BT jsou dotazy na předchorobí, tj. podrobně se rozebírají rodinné stravovací zvyklosti, rituály stolování a nákupní zvyklosti (nákupy potravin) rodičů a prarodičů. Mnohdy si ani neuvědomujeme, že je potřeba léčit také pacientovy nejbližší. Stravovací návyky jsou součástí národní kultury - mluví se o české, čínské nebo francouzské kuchyni, anglické snídani, švédských stolech apod. Češi budou díky svým stravovacím návykům vždy "hmotnější" nežli přímořské národy. Tyto návyky se dědí z generace na generaci, takže je těžké rozeznat, co je dáno genetickým základem a co ritualizovaným chováním členů rodiny.

BT zahrnuje rozbor stravovacích zvyklostí, rozbor chování vedoucího k nadměrnému příjmu potravin či nedodržování dietních opatření. Dále se zjišťují rituály stolování samotného pacienta: jakým způsobem a jak často jí, jaké má emocionální rozpoložení při jídle, jaký má vztah k jídlu a k místu, kde jí, jaký je jeho časový rozvrh stravování. Je třeba pokusit se odhalit nepodmíněné reflexy a příčiny přejídání a zjistit, při jakých aktivitách dochází k přejídání. (4)

BT odkrývá existenci spouštěcích mechanismů vedoucích k přejídání. Pomocí manipulační techniky se pokouší identifikovat startovací činnosti, které vedou k nekontrolovanému příjmu potravin a učí pacienta se jim vyhýbat. Jedním z preventivních opatření by měla být výuka asertivní techniky. Pacienti často neumí říci "ne", například když jsou pozváni na hostinu. Je třeba posílit sebevědomí pacientů, seznámit je se sebepoznávacími technikami, tak, jak se to běžně dělá v léčbě neuróz pomocí kognitivní psychoterapie. Je důležité přetrhnout řetězec jednání a událostí, které nakonec vedou k nekontrolovanému příjmu jídla.

BT posiluje správné chování, učí odměňovat pacienta za hubnutí. Depresivní pacienti jsou spíše zvyklí se trestat a často reagují na porušení životosprávy rezignací. Po porušení diety se následně "nacpou k prasknutí". Vhodné sebeodměňování je velice důležité ve výuce správného chování a asertivity.

Důležitou součástí úspěšného programu na hubnutí je získat podporu blízkého okolí pacienta, rodinných příslušníků, spoluzaměstnanců a kamarádů.

Reference

Pavlov, IP,.Anrep,GV. Conditioned reflexes, pres Oxford, London,1928
Stuart, RB. Bahavioral kontrol of overeating. Nebav. ResT her 1967,5:357
Foreyt JP, Goodrick GK, Evidence for succes of behavior modification in wight loss and control Ann int.Med. 1993 Oct 1,119, 698-701
Brownell, KD The Learn program for weight control. American Healt Publishing, Dallas 1992