Je obezita nemoc?

Obezita je silně podceňované nebezpečí pro populaci rozvinutých států. Bohužel obezitu podceňují i lékaři a zdravotní pracovníci. V jedné populační studii uvedla polovina dotazovaných, obézních pacientů, že nebyli nikdy svým ošetřujícím lékařem upozorněni na zdravotní rizika obezity. (Galuska DA, Will JC, JAMA 1999 Oct 27, 282, 1576-8). Přitom náklady na léčbu a prevenci obezity jsou značné. Obezita má u nás i ve světě stoupající tendenci a rozsahem postižení se dá přirovnat k epidemii.

Léčba obezity a především komplikací stojí přes 50 miliard dolarů ročně. (Wolf, AM a Colditz, GA, Obes. Res. 1998). Podobné sumy jsou hlášeny i z Francie a Holandska.

• Cukrovka: 32,0 miliard US dolarů
  
• Srdeční onemocnění: 7,0
  
• Kloubní onemocnění: 4,3
  
• Hypertenze: 3,2
  
• Onemocnění žlučníku: 2,6
  
• Rakovina tlustého střeva: 1,0
  

1. podceňovaná laickou i zdravotní veřejností;
   
2. obtížně ovlivnitelná a často recidivující;
   
3. její průběh plíživý, zákeřný a nenápadný;
   
4. její účinek devastující jednotlivce i společnost;
   
5. její léčba ekonomicky náročná.
   

1. Léčba je dlouhodobá, trvá mnoho let, někdy i celý život.
   
2. Motivace pacientů, zvláště mužů, je obtížná, protože se obezita často nepovažuje za onemocnění.
   
3. Léčba vyžaduje od pacientů aktivní přístup.
   

• Psychologické: Na "jojo" efektu se velkou měrou podílí psychika. Mnoho lidí při dietě nemyslí na nic jiného než na to, jak se zase pořádně nacpou. Nejenže s největší pravděpodobností skončí s vyšší váhou, než s jakou začali, ale většinou také nemívají daleko k bulimii.
  
• Biologické: Čím přísnější je omezení přísunu energie, tím více je tělo nuceno se s nedostatkem nějakým způsobem vyrovnat. "Zdá se, že jsme po svých pravěkých předcích zdědili určitou schopnost vystačit i s málem. Kdo začne držet drastickou dietu, jako by svému tělu říkal, že se blíží zlá doba a že může být ještě hůř. Organismus se na omezený přísun energie adaptuje a tento stav určitou dobu trvá." Když člověk začne po dietě jíst tak, jak byl předtím zvyklý, jeho tělo má najednou opět pocit nadbytku a začne tvořit tukové zásoby - dobře si přece pamatuje, jak jste ho ještě nedávno trápili hlady.
  
• Fyzikální: Určitou roli zde hraje i to, že k pohybu se štíhlým tělem (po dietě) potřebuje člověk méně energie než k přesunování mnoha kilogramů tuku navíc.
  

• cukrovkou, hypertenzí, kardiovaskulárním onemocněním
  
• onemocněním žlučníkový cest
  
• rakovinovým onemocněním
  
• kloubními potížemi a nemocemi
  

1. Snižuje se riziko diabetu.
   
2. Snižuje se riziko kardiovaskulárních chorob.
   
3. Dochází k úpravě sérových tuků.
   
4. Dochází k snížení osteoartrózy.
   

Platí, že pokud se vám podaří snížit váhu jen o 5 %, dochází k významnému poklesu rizika cukrovky. V jedné studii ztratilo 69 % obézních s podvazem žaludku cukrovku II. typu. Se snížením váhy dochází i k úpravě biochemických hodnot tuků a triglyceridů v séru. Čím je vyšší ztráta váhy, tím více klesá (lineárně) hladina sérové glukózy, inzulínu a triglyceridů. U sledované skupiny pacientů sice LDL cholesterol a celkový cholesterol neklesl ani se ztrátou 20 % váhy, ale na druhou stranu stoupl aspoň "ochranný" HDL. V jedné švédské studii s 800 ženami je zdokumentován pokles výskytu artrózy kloubů o 50 % spojený s poklesem BMI o 2 kg/m².

Doporučení
Než přistoupíte k redukci váhy: 

1. Zvažte, zda pro vás bude mít léčba nadváhy nějaký přínos. Stanovte si reálné cíle. V mnoha studiích byla u velké skupiny obyvatelstva prokázána neustálá nespokojenost s vlastní váhou. Týká se to hlavně žen.
2. Uvažte i negativní aspekty ztráty váhy. Existují dokonce studie, které prokázaly, že hubnutí je spojeno se zvýšenou úmrtností. Pravda ale je, že nerozlišovaly, zda se jednalo o úmyslné nebo neúmyslné hubnutí. Neúmyslné hubnutí bývá často spojeno s vážným onemocněním trávicího traktu. (Pamuk ER, Williamson DF, Ann Intern Med 1993 Oct 1, 119, 744-8) Ztráta váhy bývá spojena se zvýšenou tvorbou žlučníkových kamenů, tvorbou žluči a cholesterolu v játrech. Koncentrace žluči stoupá hlavně u rychlé ztráty váhy (více jak 1-1,5 kg za týden).
3. Nezapomínejte, že každá léčba je riziková, obzvláště ta medikamentózní (alergie na léky apod.) Proto zvolte nejvhodnější režim. Zákony zachování energie nelze obelstít. Kdo jí bez omezení, nesníží energetický příjem, a nemůže tudíž zhubnout. Opravdu účinné léky jsou bohužel velice nákladné, ty levnější mají zase celou řadu nežádoucích účinků a možnosti vzniku závislosti. Serotoninové léky fenfluramin a dexfenfluramin mohly být příčinou chlopenních vad a primární plicní hypertenze a byly z trhu v roce 1997 staženy. (Connoly HM, Crary JL, N Engl J Med 1997 Aug 28,581-8). Nicméně nyní jsou účinné léky relativně bezpečné a se snižováním ceny se stávají stále dostupnější (Meridia, Xenical).
4. Nezapomínejte, že normální reakcí na redukci příjmu energie je vždy útlum, při rychlém hubnutí se vám nebude dostávat energie. I z těchto důvodů by měla redukce váhy probíhat postupně a pomalu. O úspěchu terapie rozhoduje motivace pacienta. Jen silně motivovaní pacienti mají naději na úspěch. Hubnout pomalu znamená hubnout jistěji. K rychlému poklesu váhy může dojít jen při velmi striktních dietách. Takovou dietu však není možné držet dlouhodobě. Když se s ní přestane, váha začne opět stoupat, vznikne známý "jojo" efekt. Optimální úbytek váhy je 1-2 kg za měsíc. (Goldstein DJ, Potvin JH, Am J Clin Nutr 1994 Nov, 60, 647-57, discussion 658-9)
5. Držet dietu znamená bojovat proti tukům. Tuky mají více než dvojnásobnou kalorickou hodnotu oproti cukrům a bílkovinám. Tuky, které organismus nespotřebuje, jsou přímo odpovědné za zvýšení váhy. Redukce příjmu energie potravou má větší vliv na hubnutí než výdej energie cvičením.
6. Alkohol a džusy "jdou na tloušťku". Sladké nápoje jsou hodně kalorické. Nadbytek kalorií přinesou i dvě, tři piva denně a tvrdý alkohol. Při dietě je vhodné pít vodu, která nemá žádný energetický přínos.
7. Kila ubývají rychleji, když se k dietě přidá sport. Při vhodné fyzické aktivitě se spalují tuky. Pohybová aktivita proto musí být nedílnou součástí diety. Nejvhodnější je chůze, plavání, vhodné cvičení, jízda na kole. Ale ne běh, ničí obézním nosné klouby. Energii dostáváme jídlem, příjem energie můžeme teoreticky omezit na nulu, naproti tomu výdej energie je vždy aspoň minimální, např. při ležení v posteli je výdej energie 0,8 kcal/min, tj. 1150 kcal/den u dospělého s normální váhou.
8. Nevěřte na existenci jídla, po kterém by se hublo. Takové ještě nikdo neobjevil. Některé potraviny mají nižší energetický přínos než ostatní, ale žádné nemají schopnost "požírat" tuk.
9. "Jojo" efekt není nevyhnutelný! Kdo si vybere dietu hodně odlišnou od svých dosavadních stravovacích zvyklostí, má velkou pravděpodobnost, že kila znovu nabere. Kdo zvolí místo krátkodobé tvrdé diety dlouhodobou zásadní změnu stravovacích návyků a životního stylu, tomu se "jojo" efekt vyhne.
10. Vyhnout se moučným jídlům a luštěninám není bezpodmínečně nutné. Hlavní příčinou nabírání kil je příliš vysoký příjem tuků, ale ne sacharidů, které jsou v chlebu, rýži, bramborách, těstovinách a luštěninách. Ty naopak přinášejí organismu energii, jsou naší pohonnou látkou. Při redukci váhy je tedy důležité dostávat je v dostatečném množství, jen tak se lze vyhnout ztrátě elánu nebo naopak náhlým návalům hladu.

Jaký je přijatelný léčebný režim?
Léčba by měla být cílena především na pokles příjmu energie, a když je to jen trochu možné, i na zvýšení výdeje energie. Dieta je základem každé terapie, a to i pokud užíváte anorektické léky. Dieta by měla být přibližně 22 kcal/kg, tj. žena vážící 100 kg by měla mít energetický příjem přibližně 2200 kcal/den, i když interindividuální variabilita je značná (+/- 20 %). Podle experimentálních studií činí energie potřebná na zabezpečení normálních funkcí dospělého člověka přibližně 1200 kcal/den.

Metabolická rezistence neexistuje
I pacienti s metabolickou rezistencí začali při omezení příjmu potravy na 800-1200 kcal/den hubnout, restrikce potravy na 500 kcal/den vede ještě k rychlejší ztrátě váhy. Dnes se však ukazuje, že takto přísné diety nejsou vhodné a používají se pouze u morbidních obezit při zahájení terapie. Pacienti bývají často netrpěliví a nespokojení a mnohdy si nasazují nevhodně přísnou dietu, kterou nejsou schopni dodržet. Z toho pak vyplývají různé stavy výčitek a zklamání. Při redukci váhy rozhodně nezapomínejte na pohyb - jinak se totiž připravíte nejen o nadbytečný tuk, ale i o svalovou hmotu, která je velkým "žroutem" energie. Čím více svalové hmoty ztratíte, tím hůře se vám bude váha po dietě udržovat.

Stanovte si reálné cíle
Hubnutí o 0,5-1 kg za týden první 3 měsíce je osvědčená metoda. Ztráta 5 % váhy je velký úspěch, ale dle provedených anket chce více než polovina hubnoucích zhubnout aspoň o 10 % váhy. Když už se tedy rozhodnete hubnout, nedávejte svému tělu zbytečně důrazné signály o tom, že se blíží doba hladu. Stanovte si reálný cíl a přibližujte se k němu raději pomalu a opatrně. Samotné léky bez diety vám nepomohou. Léky jsou jen pomocnou terapií a k léčbě bychom měli přistupovat jen u závažnější obezity tj. u lidí s váhou nad 30 kg/m² nebo BMI 27-30 a u lidí, kteří mají další komplikace.

Redukce váhy je nutná

1. U pacientů, u kterých lze v budoucnu předpokládat riziko vážných komplikací obezity. Tj. když máte obezitu typu "jablíčka", tzv. "pivní břicho". To se týká hlavně mužů, u kterých je tendence k ukládání tuku do mezikličkových prostorů tenkého střeva. Obezita ženského typu "hrušky" není spojena s tak vysokým rizikem hyperlipidemie a hypertenze.
2. U obézních pacientů, kterým je méně než 40 let, zvláště u mužů. Mělo by se důkladně zvážit, zda léčit či neléčit lehkou obezitu u starších žen a přistoupit k léčbě, pouze pokud jsou v rodinné anamnéze rizikové faktory jako je cukrovka, vysoký tlak a nemoci srdce.