Shrnutí: Dozvíte se o vztahu obezity a srdečních onemocnění. Je vysvětlen vztah obezity a dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních nemocí a úskalí klinických studií.
Obezita zkracuje život
Jedna nedávná studie zjistila, že pokud je muž ve svých dvaceti letech obézní, je předpokládána délka jeho života oproti muži s normální váhou o třináct let kratší. V případě dvacetileté ženy je to o osm let života. Výzkum se zakládá na statistických informacích, které americké instituce získávaly v průběhu třiceti let. (1)
Jiná studie zjistila, že ženy, které ve svých čtyřiceti letech trpěly obezitou, zemřely o 7,5 roku dříve, než je normální věkový průměr lidského života; muži zemřeli o 5,8 let dříve. (2) Viz Journal of American Medical Association.
Život bohužel zkracuje nejen obezita, ale dokonce i nadváha. Podle statistik ubrala Američanům tři roky života. Viz Years of Life Lost Due to Obesity.
V USA (a nejen tam) byl zaznamenán dramatický nárůst obezity v průběhu jedné dekády. Nadváhu zde mají dvě třetiny lidí, přičemž každý třetí Američan je obézní. Ještě před deseti lety přitom trpěla nadváhou pouze polovina obyvatel USA a obézní byla jen jedna pětina. K podobným výsledkům při epidemiologických studiích se došlo i ve Velké Británii. (3) Procento populace s BMI nad 30 kg/m2 se v letech 1986 - 1996 zvýšilo z 6 na 13 % u mužů a z 8 na 16 % u žen. Podobný nárůst obezity byl zaznamenán i v České republice. Ze studií lze vypozorovat jasný vztah mezi věkem a nárůstem váhy. Přibližně 20 % Američanů ve věku 25 až 30 let je obézních a s každou dekádou dochází k nárůstu obezity až do 55 let. Během dalších let se tloustnutí jedinců dle této populační studie zpomaluje. (4)
Intervenční studie - přinese hubnutí pacientům prokazatelný prospěch?
Nekontrolované studie na dobrovolnících demonstrovaly, že zhubnutí samotné nemá žádný efekt na dlouhodobé výsledky celkové úmrtnosti nebo kardiovaskulárních nemocí. (28) Na druhou stranu celá řada studií zjistila pokles rizikových faktorů, např. C–reaktivního faktoru v séru, což může znamenat zlepšení cévní výstelky - endoteliální funkce. (29) Jedna studie zkoumala 28 388 žen s nadváhou mezi 40 a 64 lety, které ve svém životě netrpěly žádnými nemocemi a které úmyslně zhubly o více než 9,1 kg; byl zjištěn pokles úmrtí o 25 % (kardiovaskulární nemoci, rakovina).
Zhubnutí je obtížné, ale ještě obtížnější je váhu si udržet, protože organismus má neurohumorální mechanismy, pomocí kterých se snaží udržet jednou již dosaženou váhu. (32)
Výsledná váha každého individua je velice variabilní a záleží na velikosti příjmu a výdeje energie. Navíc osoby, které se snaží zhubnout, mají velký sklon k recidivě.
Bohužel nám ale chybí data o dlouhodobém prospěchu snížení váhy a o obtížích při udržení snížené váhy a motivování pacientů k snížení váhy je tudíž problematické. Nicméně lékaři by se měli pokusit vysvětlit pacientům, že s obezitou jsou spojena rizika, např. srdeční onemocnění aj. Ukazuje se, že i ti obézní, kteří zatím nemají hypertenzi, dyslipidemii nebo diabetes II. typu, jsou ve zvýšeném riziku vzniku kardiovaskulárního onemocnění a následného předčasného úmrtí. Snad jedině osoby starší 75 let bychom již nemuseli obtěžovat preventivní osvětou, protože v jejich věku je nadváha považována za nedůležitý rizikový faktor.
Obezita je již dlouho spojována se zvýšeným rizikem koronární srdeční nemoci (KSN), které bývá často řazeno mezi ostatní rizika obezity jako je vysoký tlak, abnormality v metabolismu cukrů a tuků apod. Do jaké míry je příčinou vzniku KSN jen obezita samotná, se dá jen těžko určit. Epidemiologická data podporující teorii, že obezita je nezávislý rizikový faktor vzniku KSN, by bylo třeba potvrdit ve studiích, které by prokazovaly prospěch nemocných po redukci váhy, což se zatím nepodařilo prokázat.
Definice nadváhy a obezity
Termíny nadváha a obezita jsou velice často laiky zaměňovány, ačkoliv jsou definovány rozdílně.
O nadváze se hovoří, pokud je váha nad "normálem". Normální váha je stanovena z fyziologických tabulek nebo z rozmezí body mass indexu (BMI).
Obezita je definovaná jako přítomnost nadbytku tělesného tuku. Hlavní tělesné tkáně těla - krev, kosti, svaly, tuky by měly být v určitém správném poměru.
Nadváha je definovaná jako BMI mezi 25-30 kg/m2 a obezita je potom definována jako BMI více než 30 kg/m2. Nesmíme však zapomínat, že pokud chceme odhadnout rizika kardiovaskulárních onemocněních spojených s obezitou, je třeba brát v úvahu kromě BMI i distribuci tělesného tuku a hlavně přidružené nemoci jako je například cukrovka, vysoký tlak apod.
Koronární onemocnění
Obezita byla zařazena jako rizikový faktor KSN kategorie II (27. "Bethesda kardiologická konference"). Rizikový faktor II je spojován s nižším výskytem KSN. Na základě současných poznatků, získaných z epidemiologických, patofyziologických a klinických studií, byla obezita zařazena do kategorie II. (7) Pro vysvětlení: např. kouření a cukrovka jsou zařazeny do rizikových faktorů I. Na jedné straně existuje silné podezření o spojení obezity a KSN založené na patofyziologických studiích, na druhé straně chybí údaje z intervenčních klinických studií.
Problematika klinických studií obezity
Mnoho studií demonstrovalo v jednostranné analýze lineární závislost četnosti KSN v čase v závislosti na stupni obezity. V mnohostranné (multivariantní) analýze již nebyly zjištěny tak přesvědčivé výsledky, protože je velice obtížné od sebe oddělit jednotlivé rizikové faktory pro KSN. Jedná se o klasickou filozofickou otázku: "Co bylo dříve, vejce nebo kuře?".
Kuřák, který přestane kouřit, začne často tloustnout. Také pacient s vysokým tlakem, který užívá léky, začne tloustnout. Pouze nahradí jeden rizikový faktor druhým.
Navíc většina pacientů v době první návštěvy interní lékařské ordinace je už obézní, mají hypertenzi (často neléčenou), ani latentní cukrovka není vzácností a mnohdy ještě kouří. A pokud takový pacient nemá poruchu metabolismu tuků, je to zázrak. Určit, nakolik se na zkrácení života podílela obezita a nakolik ostatní rizikové faktory a jak jsou jednotlivé rizikové faktory závažné, je téměř nemožné.
Co je více životu nebezpečné: kouření, porucha metabolismu tuků, cukrovka nebo snad hypertenze? (7, 8) Do studií by se museli zařadit pacienti pouze s jedním rizikovým faktorem např. zvýšeným tlakem, kteří by netrpěli obezitou a porovnat délku života s obézními (pouze obézními), u kterých se nevyvinuly komplikace obezity jako je porucha lipidů či poruchy metabolismu cukrů. Najít však relativně zdravého tlouštíka je téměř nemožné, většinou má každý obézní již nějakým způsobem porušen metabolismus minerálů, cukrů a tuků. A pokud se někdo takový najde, vzniká otázka, zda byl důkladně vyšetřen.
Většina pacientů má kromě obezity celou plejádu dalších rizikových faktorů, mnohdy již i manifestních nemocí, které se v různém měřítku a stupni kombinují a vytvářejí zcela individuální prognózu pacienta. Navíc je jistě rozdíl, zda má někdo hypertenzi 180/120 anebo 150/ 100, zda má někdo cholesterol 10 mmol/l nebo 6,2 mmol/l nebo zda má hypertenzi 20, 10 nebo 5 let a zda dobře léčenou, hůře léčenou anebo vůbec neléčenou, zda má váhu 120 kg nebo 88 kg a takto bychom mohli pokračovat dále. Možností je spousta, takže všechny studie je nutné brát se značnou rezervou. Aby toho nebylo dost, tak do všech těchto procesů vstupují jednak genetické vlohy, tj. odolnost organismu vůči negativnímu vlivu prostředí a v neposlední řadě i odolnost vůči neadekvátní a mnohdy i nekompetentní terapii ze strany laiků, ale i lékařů.
Nicméně celá řada studií se pokusila určit, jak nebrat obezitu jako rizikový faktor srdečních onemocnění na lehkou váhu. Např. v studii PROCAM, která sledovala 16 288 mužů a 7325 žen po 7 let (9) se zjistil stupňovitý pozitivní vztah mezi BMI a celkovým cholesterolem, LDL cholesterolem a systolickým a diastolickým tlakem. Jiné studie dokonce zjistily, že obezita je nezávislý kardiovaskulární rizikový faktor.
Dále uvádím tři velice známé a rozsáhlé studie:
1. Studie nazvaná "The Nurses Health Study" zkoumala vztah mezi BMI a příčinou smrti u 115 195 amerických žen. V multivariantní analýze těchto žen, které nikdy nekouřily, byl objeven jasný trend zvýšeného rizika smrti s vyšším BMI, ve srovnání s ženami s BMI pod 19 kg /m2. Relativní riziko smrti bylo:
- 1,2 pro BMI 19-24,9 kg/m2
- 1,3 pro BMI 25-26,9 kg/m2
- 1,6 pro BMI 27-28,9 kg/m2
- 2,1-2,2 pro BMI nad 29 kg/m2
Riziko smrti bylo zvýšeno i u BMI, které ještě není považováno za obezitu, s výrazným zvýšením rizika smrti u výrazné až monstrózní obezity. Přírůstek váhy o 10 kg nebo více oproti osmnáctinám byl spojen se zvýšeným rizikem smrti ve středním věku a byl zjištěn i vztah mezi BMI a kardiovaskulární mortalitou. Ženy s BMI nad 32 a více, které nikdy nekouřily, měly relativní riziko smrti díky kardiovaskulárnímu onemocnění 4,1x vyšší ve srovnání s ženami s BMI pod 19.
2. Také ve známé Framinghamské studii, která analyzovala 30 let dozadu data mužů (11), byla zjištěna obezita jako nezávislý rizikový faktor příčiny smrti. U mužů nekuřáků multivariantní analýza ukázala silný pozitivní vztah mezi normální váhou a nadváhou. Např. váha více než 110 % normální váhy byla zatížena 3,9x větším rizikem smrti u těchto sledovaných mužů.
3. Jiná čtrnáctiletá prospektivní studie s více než miliónem dospělých našla silný vztah mezi obezitou a zvýšením všech příčin smrti (i smrti kardiovaskulární) u nekuřáků, kteří neměli žádnou historii srdečního onemocnění. (12) Všechny příčiny smrti byly nižší u dospělých s BMI mezi 23,5 až 24,9 u mužů a 22 až 23,4 u žen. Progresivní vzestup úmrtnosti byl zaznamenán u nejtěžších váhových kategorií, tj. s BMI nad 40 kg/m2 (relativní riziko bylo stanoveno na 2,7 u mužů a u žen na 1,9). Vysoké BMI mělo největší předpovědní hodnotu pro kardiovaskulární onemocnění u BMI nad 26,5 kg/m2 u mužů a nad 25 kg/m2 u žen.
V těchto třech rozsáhlých, dlouhotrvajících studiích s užitím multivariantní analýzy obezity, byla jako nezávislý rizikový faktor všech příčin smrti a smrti na kardiovaskulární onemocnění, identifikována obezita, u mužů i u žen. Toto pozorování nebylo potvrzeno ve všech studiích. Příčinou může být to, že lidé nebyli sledováni dost dlouho a výzkum byl proveden na malém vzorku populace.
Mechanismus rizika
Dokázat, že určitá fyzická charakteristika, biochemický nález nebo životní styl je spojen se zvýšeným rizikem kardiovaskulární choroby, je obtížné.
KSN je multifaktoriální onemocnění a rizikové faktory se vzájemně potencují a kombinují (viz výše). Obezita byla zařazena mezi rizikové faktory poměrně pozdě. Pravděpodobně ovlivňuje i jiné rizikové faktory v různém stupni individuálně, navíc v některých případech lze považovat vznik dalších příznaků za komplikace obezity a nevhodného stravování či nevhodného životního stylu. Např. zvýšení kyseliny močové, porucha metabolismu cukrů, poruchy vylučování sodíku z organismu jdou ruku v ruce s obezitou, i když se tyto příznaky mohou vyskytovat i jako samostatné choroby. Obezita prostě způsobuje celou řadu metabolických změn.