Historie nitroděložní antikoncepce
Skoro u všech zatím zmíněných antikoncepčních metod jsme začínali slovy „již staří Egypťané…“ Podobně tomu bude i u kapitoly o jedné z nejvýznamnějších antikoncepčních metod současnosti, nitroděložních tělískách. Ne sice staří Egypťané, ale otec evropského lékařství Řek Hipokrates (460–370 př. n. l.) prý zaváděl ženám do dělohy drobné předměty ze slonoviny, aby neotěhotněly. Později byly užívány spíše drahé kovy, někdy prý i zdobené diamanty. O něco později se podobná metoda dočkala využití v medicíně veterinární: staří Arabové prý předtím, než vyrazili na karavanní cestu, zaváděli velbloudím samicím do dělohy oblázek, aby jim případná březost velbloudice nekomplikovala již tak dost strastiplnou cestu. Potom poznatek o tom, že cizí těleso v děloze brání početí, upadl na dlouhou dobu v zapomenutí. Myšlenku vzkřísil až ve 20. letech 20. století německý gynekolog Ernst Gräfenberg. V novověku byl první, kdo zkusil zavádět ženám do dělohy různě tvarované drátky z drahých kovů. Protože antikoncepční efekt byl vynikající, jeho staronová myšlenka měla velký úspěch a brzy našel řadu pokračovatelů. Veliké, až nekritické nadšení z této metody brzy vystřídalo vystřízlivění, když se začaly množit případy i velmi závažných zánětlivých komplikací. To nakonec vedlo k tomu, že metoda byla zcela zatracena jako nebezpečná. Ale to je osud většiny nových léků a léčebných metod: počáteční nekritické nadšení přejde v často nezasloužené zatracení a teprve po nějaké době najde lék či metoda odpovídající místo v lékařově arzenálu. Tak se i nitroděložní tělíska ocitla na příští čtvrtstoletí, tedy až do konce 50. let, „na indexu“. Pokračovat v myšlenkovém odkazu profesora Gräfenberga umožnila teprve všeobecná dostupnost antibiotik, díky níž bylo možné se vypořádat s případnými zánětlivými komplikacemi, a hlavně vynález kvalitních plastů, které se pro tyto účely ukázaly jako mnohem vhodnější než drahé kovy.
Jak tělísko působí
Ačkoliv se nitroděložní tělísko užívá už několik tisíc let, podivné je, že nikdo vlastně pořádně neví, jak funguje. Existuje několik hypotéz, žádná z nich však úplně nevyhovuje a pravděpodobné je, že se na antikoncepčním účinku podílí hned několik mechanismů najednou. Jedna z teorií říká, že tělísko svou přítomností způsobuje v děložní dutině změny podobné zánětlivým. To znamená, že organismus přesouvá do místa zánětu větší množství leukocytů (bílých krvinek), zejména typu, kterému se v imunologii říká „killer“, tedy doslova „zabíječů“, kteří jsou připraveni okamžitě ničit a pohlcovat bakterie a cizorodé buňky. Výsledkem pak je, že rozzuřené leukocyty se zakusují do všeho, co jim přijde pod kusadla, partnerovy spermie nevyjímaje.
Jiná hypotéza zase předpokládá, že cizí těleso zrychluje transport tekutiny děložní dutinou a oplodněné vajíčko, přesněji embryo, které do ní přijde vejcovodem, prostě nemá dost času, aby se usadilo v děloze. Ostatně právě to nitroděložním tělískům vyčítá fundamentalistická frakce odpůrců interrupcí: že vlastně pokaždé dochází k jakémusi mikropotratu, což je pro ně eticky nepřijatelné a představuje to důvod bojovat za vymýcení tělísek. Nechci s těmito názory diskutovat; vycházejí ze světonázorových přesvědčení, kterým nerozumím a která nezastávám. Já se naopak domnívám, že je výsměchem morálce a zdravému rozumu diskutovat o tom, zda shluk několika buněk je lidskou bytostí, a mařit čas a prostředky bojem za jeho práva ve světě, v němž miliony již narozených dětí, o jejichž lidství nemůže být nejmenších pochyb, umírají hlady, jsou vražděny, zneužívány a rozprodávány na orgány.
Jak tělíska vypadají
V současné době se nitroděložní tělíska (vžila se pro ně zkratka IUD z anglického intrauterine device, doslova „nitroděložní zařízení“) vyrábějí z kvalitních plastů. Plast má totiž tzv. tvarovou paměť, a právě té se využívá při zavádění: tělísko se vtáhne do tenké trubičky kalibru běžného brčka na pití, spolu s trubičkou se zavede děložním hrdlem do děložní dutiny a tam se z „brčka“ jakýmsi „pístem“ vytlačí. Tělísko se rozvine do původního tvaru, který mu nedovolí vypadnout, „brčko“ se vytáhne, a je to. Tělíska kovová se v Evropě nevídají. Před nedávnem jsem sice vyjmul jedné dámě z Pekingu tělísko v podobě tenké spirály z nerezové oceli, svinuté do kroužku, ale také jsem se příslušně vylekal – tělísko mi naléhavě připomínalo stočeného kroužkového červa…
Tvary tělísek jsou různé. Pro antikoncepční účinek to nemá velký význam, spíše jde o to, aby z dělohy nevypadlo. Opět jedna kuriozita: před mnoha lety jsem jedné kubánské ženě odstraňoval z dělohy kroužek upletený z obyčejného rybářského vlasce; tak ženy z amerického ostrova socialismu řešily svépomocně embargo na západní technologie. U nás se mnoho let s velkým úspěchem vyrábělo originální československé tělísko tvaru jakéhosi obráceného smrčku, navržené legendárním ostravským gynekologem Jiřím Šráčkem a nazývané DANA. Podle oficiálního výkladu název vznikl jako akronym slov Dobrá A Neškodná Antikoncepce; podobnost s křestním jménem paní Šráčkové je prý čistě náhodná.
Obr. 4 Různé typy nitroděložních tělísek. První 3 jsou s mědí (spirálka měděného drátku na svislém dříku). Zcela vlevo typ "Medusa", další je tělísko značky "Multiload", třetí je běžné IUD typu "T". Pro představu o velikosti: délka dlouhého svislého raménka je asi 2,5 cm.
V současné době mají tělíska obvykle tvar písmene T. Většina z IUD je navíc opatřena vláknem, v zásadě rybářským vlascem, které vyčnívá hrdlem do pochvy a za něž se tělísko dá v případě potřeby snadno vytáhnout. V některých tělískách se plast kombinuje s kovem. Nejčastěji jde o měděný drátek, který se používá kvůli zesílení antikoncepčního efektu. Měď se velmi pomalu rozpouští a měďnaté sloučeniny snižují pohyblivost spermií.
Tělíska rozdělujeme na 2 hlavní typy:
- Inertní – působí jen svou přítomností jako cizí těleso. Jejich nespornou výhodou je, že se dají zavést na prakticky neomezenou dobu a nemusí se po několika letech vyměňovat. Dokonce je lépe je ponechat; k nejvíce komplikacím a problémům s tělískem totiž dochází v prvním roce po zavedení.
- Medikovaná – obsahují nějakou látku, která se uvolňuje do organismu a zvyšuje jejich účinnost. Ta dále můžeme rozdělit na:
tělíska s mědí, tělíska s hormonem.
Nevýhodou medikovaných tělísek je, že se látka v nich obsažená časem vyčerpá a účinnost se po nějaké době (obvykle 5 letech) snižuje, protože z tělíska medikovaného se tak stane nemedikované. U těch, která uvolňují měď, je pokles účinnosti skoro zanedbatelný, jiné je to u tělísek hormonálně aktivních. Těm se už však nitroděložní tělíska neříká – nesou honosný název nitroděložní antikoncepční systémy a patří spíše do oblasti hormonální antikoncepce, proto o nich budeme mluvit později.
Některá nitroděložní tělíska obsahují místo mědi i vzácné kovy; mívají pak ve svém názvu přídomek Gold nebo Silver. Zlato ani stříbro však nemá antikoncepční účinek, drahý kov tvoří jen jádro onoho měděného drátku. Když totiž po letech odbourávání mědi pokročí, mohl by se drátek rozpadnout a jeho zlomky zůstat v děloze. Vnitřní jádro z nekorodujícího drahého kovu zajistí, aby držel pohromadě až do vytažení tělíska. Kromě toho přídomek Gold působí luxusně a přitáhne snobské zákazníky. Ze stejného důvodu se zmíněná starověká platinová tělíska zdobila diamanty.
Výhody a nevýhody nitroděložních tělísek
Pozitiva
Nitroděložní tělíska mají některé nesporné výhody, například jsou levná. Za běžné nitroděložní tělísko od firmy Organon značky Multiload Cu375 dáte asi 500 Kč za 5 let. Budete-li polykat ty nejlevnější antikoncepční tablety, bude vás to stát za stejnou dobu více než 10× tolik.
Velká výhoda je, že se na tělíska nemusí myslet. Zavedou se do dělohy a za 5 let (nemedikovaná i mnohem později) se vytáhnou. Nároky na duševní investici nositelky jsou minimální. To všechno jsou důvody, proč IUD hrají své nezastupitelné místo v regulaci porodnosti hlavně v rozvojových zemích. (Neberte to, prosím, tak, že podceňuji inteligenci jiných ras. Pracoval jsem 3 roky v Africe a vím, že pro tamní negramotnou ženu napočítat do 28 může být nepřekonatelným problémem.)
Obr. 5 Nitroděloní tělísko umístěné v děloze
Negativa
Nitroděložní tělíska mají i 3 zásadní nevýhody. Především jsou méně spolehlivá. Těhotenské číslo (počet otěhotnění na 100 uživatelek za rok) je skoro 5. To je sice slušné, ale stále 5–10× více, než vykazují antikoncepční tablety. Navíc nitroděložní tělíska nechrání před mimoděložním těhotenstvím. Zabrání sice oplodněnému vajíčku usadit se v děloze, ale ne už ve vejcovodu.
Další problém tkví v tom, že nositelky nitroděložních tělísek jsou častěji postiženy zánětem vnitřních rodidel. Na umření to sice dnes většinou není, ale přece jen by to mohlo zkomplikovat vyhlídky na další těhotenství; to je důvod, proč se většina gynekologů zdráhá tělíska zavádět mladým bezdětným ženám. Důvodem častějších zánětů je skutečnost, že IUD nebrání pronikání spermií do dělohy. Existují elektronmikroskopické studie, zobrazující choroboplodné bakterie, které sedí na spermii jako na koni a vezou se s ní do nitra ženského organismu… Navíc dost často jde o zvláště nebezpečnou formu zánětu, tzv. aktinomykózu. Ta prý hrozí zejména ženám, které provozují orální sex a jejichž partneři mají zároveň zálibu ve žvýkání travních stébel nebo mají zkažený chrup! Tak praví statistika, proto pozor na zasněné milovníky přírody! A svého partnera pošlete raději k zubaři.
Není to ale s těmi záněty zase tak zlé; navíc se přišlo na to, že takové komplikace skoro nikdy nepostihují ženy, které mají jednoho stálého partnera. Je to pochopitelné: na každém člověku žije omezený počet bakterií a organismus ženy si na ně rychle zvykne. Když však často střídá partnery, nebezpečí, že se tělo setká s mikrobem, s nímž si nebude umět poradit, je daleko vyšší.
Poslední nepříjemností, kterou tato forma nitroděložní antikoncepce může někdy přinášet, je menstruační krvácení silnější nebo delší, než je obvyklé. Odhaduji, že s tím se setká asi pětina nositelek. Ne vždy však musí být tento problém důvodem k odstranění; záleží na tom, jak komu vadí.
Jak tuto antikoncepci získat
Nitroděložní tělíska se prodávají v lékárně na lékařský předpis. Zavádění do dělohy provádí ženský lékař, protože není tak úplně jednoduché. Na druhé straně však nejde o žádnou operaci a dá se uskutečnit v každé gynekologické ambulanci za několik málo minut. Nebývá to úplně příjemné, ale (mohu-li soudit podle reakcí svých pacientek), žádný drastický zážitek to také není. Většinou se doporučuje zavádět IUD při menstruaci, protože děložní hrdlo bývá trochu pootevřené. Ale podmínka to není; když má budoucí nositelka za sebou alespoň 1 normální porod (tj. nikoliv císařským řezem), nečiní zavedení obvykle problémy ani mimo měsíčky.
Pro zapamatování
- Běžné nitroděložní tělísko je účinná, dlouhodobá, pohodlná a levná metoda ochrany proti nežádoucímu těhotenství. Je však vhodná především pro ženy, které již rodily, ne pro mladé bezdětné ženy a dívky.
- U nitroděložních tělísek je třeba počítat s poněkud častějším selháním, než kolik vykazují tablety; přesto je to stále metoda vysoce spolehlivá.
- Nitroděložní tělísko není vhodné pro ženy, které mají hodně silnou menstruaci; dá se čekat, že po zavedení bude ještě silnější.
- Nitroděložní tělísko není vhodné pro ženy, které často střídají své sexuální partnery.